|
|
关于冻伤的知识，买了本书，整理了一个比较全的，提供给大家参考！
冻伤治疗
主编：赵振波 孙景海
出版：人民军医出版社
第一章 冻伤的概念
冻伤亦称冷伤，是由寒冷引起的组织损伤。
冻伤是北方寒冷地区冬季的常见病、军事活动、登山运动及野外工作等情况下经常出现。
在寒区作战时冻伤常常大量出现，据不完全统计两次世界大战期间，冻伤人数在百万以上，朝鲜战争时期，美军冻伤人数占伤员总数的1/4。冻伤研究是军队卫生工作的一项重要内容。
第二章 冻伤的病因
第一节 冻伤的原因
冻伤的直接原因是冰点以下的低温。当温度降低到组织的冰点以下时，组织细胞发生冻结损伤。
第二节 冻伤发生的有关因素
除寒冷之外，是否发生冻伤，尚与一些环境因素和个体因素有关。
一、 冻伤发生的环境因素
（一） 风
停留于体表和衣服之间的空气层，平时呈相对稳定状态，因而具有良好的保温作用。但风会使体表静止的空气层对流加快，加速了体热的散失，使体温下降。风的冷却作用对冻伤的发生具有很大的影响。
（二） 潮湿
干燥的空气是热的不良导体，因为水的导热性比空气大20倍以上，潮湿可以严重地破坏防寒服装地保暖性，增加热的散失。如冬季因涉水、汗脚、鞋内灌入雪或水，常可导致冻伤发生。
（三） 接触冷物
当人体局部于极冷的金属、石块等导热性能极强的物体直接接触时，机体局部的温度骤然下降。
二、 冻伤发生的个体因素
除了环境因素之外，机体的自身因素，在冻伤的发生中也起着一定作用，包括衣着、体力、精神状态、营养状态等。
（一） 衣服单薄，不足以御寒
（二） 肢体局部受压迫
局部血液循环受压迫，组织供血不足，代谢产热下降，可以促使局部冻伤的发生。
1． 鞋靴过紧
（1）靴太小或过短。
（2）鞋带系得过紧。
（3）长期不能脱鞋，如在战壕中不能平卧休息，以致足部淤血，提及增大，鞋相对过紧。
（4）湿鞋经烤干后，失去弹性或出现硬得皱褶，使足局部受挤压。
2．绑腿过紧。
3．把握硬物时间过长，如手握枪把、滑雪杖等。
4．押送犯人时、手铐或绳索捆绑过紧。
（三）长时间不活动
肢体长时间不活动会使骨骼肌产热明显减少，尤其当骨骼肌处于松弛状态时，散热反而明显增加。如执行雪地潜伏任务、骨折长时间躺在板车上转送，或坐车时入睡、站岗都极易造成冻伤。
（四）醉酒
（五）精神失常
（六）迷路
（七）饥饿或过度疲劳
（八）患病或外伤
（九）对寒冷敏感
（十）接触低温冷却剂
第三章 冻伤得分类
按损伤范围分： 全身性冻伤（冻僵、冻亡），局部性冻伤（局部冻结性冻伤、冻疮、战壕足、水浸足）
按损伤程度：冻结性冻伤（局部冻结性冻伤、冻僵、冻亡），非冻结性冻伤（冻疮、战壕足、水浸足）
按临床特点：轻度冻伤（一度冻伤、二度冻伤）重度冻伤（三度冻伤、四度冻伤）
冻结性冻伤是在短期时间内暴露于极低温或长时间暴露于冰点以下的低温而引起的冻伤，特点是组织细胞发生冻结。非冻结性冻伤是在高于冰点0-10摄氏度的湿冷条件作用下引起的，无组织细胞的冻结。一般所说的冻伤通常是指冻结性冻伤。
为治疗、观察方便，将冻伤分为轻度冻伤和重度冻伤。
第四章 冻伤的发病机制
一、细胞损伤学说
在温度降低至－5度的时候，组织就会发生冻结。首先是在细胞间隙的细胞外液形成冰晶核，随着周围水分的不断参与，细胞外液的冰晶体逐渐增大冰向四周扩展。细胞外液中的水分子形成冰晶体后，细胞外液中的溶质，尤其是电解质，主要是钠离子的浓度随之升高，细胞外液的渗透压也相应提高。细胞内水分外溢到细胞外液后，随即参与冰晶体的形成。因而又发生了细胞内脱水，细胞内的溶质核渗透压也就相应增高，搞浓度的电解质和细胞内脱水可引起细胞结构和功能的损伤，可以使蛋白质变性，从而引起细胞膜、细胞器的损伤，酶的活性也遭受破坏。另外，细胞外液的冰晶体的形成和扩大，也可造成细胞的机械损伤，如细胞间桥的断裂和细胞膜的破坏。
在冻结组织融化过程中，细胞也同样遭受一系列的严重破坏和损伤。特别是在融化过程中，由于细胞膜在冻结时已遭到破坏，是的细胞内物质外溢，造成细胞内大量能量物质耗竭，细胞线粒体肿胀、破裂、酶系统紊乱、大量代谢中间产物堆积。
所有上述改变说明，低温时组织细胞冻结，在融化过程中，又可以直接造成细胞的损伤和死亡，故亦称为冻融学说。
二、 血管损伤学说
血管损伤学说是从另一方面来说明冻伤引起组织坏死的机制的。血液循环障碍是重度冻伤造成组织坏死的又一个原因。
1、 在血管周期性收缩和扩张后，血管呈持续性收缩，血流停止，造成组
织细胞的缺氧和代谢障碍。
2、 血管内皮细胞被认为是对寒冷最敏感的部分，由于血管壁的损伤，血
管壁的通透性增强，大量血管内液体和蛋白质外渗，形成渗出液和组织水肿，血流减慢，血液中有形成分堆积，形成淤集性血栓。
3、 血管壁受损后变粗糙，血管内皮细胞脱落，使胶原纤维暴露，容易使
血小板黏着和聚集成为血栓。
4、 由于种种原因，冻伤的组织的血液黏稠度大大增加，促成血栓形成，
造成微循环的堵塞。
第五章 冻伤的临床表现
冻伤在医学领域内是个发展比较缓慢的学科，其诊断仍是回顾性诊断。诊断是由发病过程、临床表现、病程、预后，综合判断得出的。
局部冻伤的临床表现可分为反映前期和反应期2个阶段。
第一节 反应前期
反应前期是指冻伤后至复温融化前的一个阶段。受冻初期先是受冻局部有寒冷感、痒感。隐痛或针刺样疼痛、刀割样疼痛，皮肤呈粉红色。随后血管收缩，皮肤变苍老或腊样白色，此时进入麻木和失去知觉阶段，局部发凉。如继续受冻，则冻区变僵硬，即进入冰冻状态。
第二节 反应期
反应期是指冻伤肢体在复温融化后的阶段。通常冻伤的范围和程度在复温后1－3D才能反映出来：肢体变软、血管扩张，出现反应性充血、血栓，逐渐出现典型的炎性反应。
目前，国内外许多学者一致认为可将冻伤分成四度。
一、 一度冻伤
只伤及表皮。
类似日晒性皮炎。受冻地区水肿、充血、皮肤呈红色、称冻伤性红斑。主要
症状是皮肤发热，皮肤干燥、皮温高、灼热感、局部发痒、有麻木感、疼痛、无水泡形成。
一度冻伤在不治疗的情况下经一周左右亦能自愈，愈后只有表皮脱屑。
二、 二度冻伤
损伤达真皮层。
主要特点是水疱形成。一般在复温后1－24小时内形成。水疱的基底是发生
层，确切地说，水疱是由表皮与真皮的遗留的渗出液所形成。泡液呈浆液性，无色透明、少数较重，二度冻伤水疱也可为血性。水疱使得表皮隆起。皮肤表面温度升高。二度冻伤的水疱大，有的水疱融合，大者可占据大部分或整个手背、足背、手指、足趾。而足掌、手掌组织致密处水疱较少而少。水疱周围充血、水肿。水疱基底呈鲜红色、潮湿，皮温较高，触痛觉敏感。疼痛明显，愈后有表皮脱落。
二度冻伤如不发生感染，也能自行愈合。水疱皮形成干痂，痂皮脱落后露出
粉红色肉嫩的真皮层，二度冻伤于2周左右脱痂痊愈。
三、 三度冻伤
除全层皮肤损伤外，还伤及不同深度的皮下组织。
多数有血疱形成，壁较厚，体积不如二度水疱大，疱液呈暗红色，基底呈紫红色或暗红色。皮肤温度较低，触痛觉迟钝。复温后肢体疼痛有时难以忍受，水肿3－10d消退。水疱和坏死的皮肤、皮下组织经水分蒸发和吸收，干化并行成黑硬的干痂皮，比二度冻伤的痂皮厚而硬，脱落较慢。
四、 四度冻伤
损伤累及全层皮肤、皮下组织、肌肉甚至骨骼。
冻伤组织固化，血流中断，代谢停止，冰冷如石。冻区在水分蒸发后干化，
即干性坏死，称木乃伊化。因为肌肉、骨骼等均发生坏死，多导致残疾。可以有水疱或不出现水疱，如有水疱，也较迟出现，数量不多，分散，提及较小、疱壁很厚，疱液为血性，暗红色、咖啡或深紫色。皮肤呈紫蓝色或青灰色，甲床呈黑灰色。皮肤温度很低，触之冰冷皮肤触痛觉消失或明显迟钝。创基层紫红色或暗红色。可见栓塞血管网。
肢体痛是四度冻伤的主要症状。四度冻伤坏死的时间，大约在冻伤复温后2周。水肿消退、发生萎缩，继之干化，治愈过程需3－6个月，容易并发感染，如湿性坏疽、气性坏疽、败血症等。
第六章 冻伤的临床治疗
冻伤的治疗强调“早”和“合理性”，患者就诊过晚，错过了早期融化复温，只能给予一般外科处理，预后常不理想。如果不清楚冻伤治疗的特殊性，只按一般外科处理，治疗亦不得当。
进行冻伤治疗要有全局观念，如身体仍处于低温状态，全身血管反射性痉挛状态，不利于局部冻伤的恢复。
第一节 急救措施
如遇冻伤患者应采取如下急救措施。
1、 搬入20－25摄氏度的温暖室内或采用相应保暖措施。
2、 换上宽大、柔软、保暖的衣服。
3、 转运途中要注意保暖防护。
4、 清醒者可给予热饮料。
5、 输入静脉的液体均须加热。
6、 骨折时夹板捆绑的力量要适当。
7、 最好立即采取快速复温法复温，切忌用火烤，以免造成冻区温度骤然上升，
局部组织代谢增加，使原本缺氧的组织更加缺氧，加速局部组织细胞的坏死。将冻肢浸于冷水肿复温或用雪搓的方法复温，只能延长受冻时间。亦应禁止用“锤打”的方法进复温。在无复温条件下，可将冻肢置于自身或救护者的前胸、腋下、腹部等温暖处，利用提问来复温。
第二节 早期治疗
一、 快速融化复温法
（一） 机制
冻结组织细胞在复温过程中，10－20摄氏度温度范围内，组织细胞的变性损伤最大，因此我们要用最好的方法、最快的速度使冻伤组织迅速通过这个有害温度区域，使细胞坏死数目最少。
（二） 方法
1、0.1％氯已定溶液快速融化复温法
（1）配制溶液
（2）选择合适容器
（3）浸泡溶液的温度：以40－42度为最佳温度，浸泡时温度一定要保持恒定，在溶液中放置一温度计，如水温低时随时想容器内添加热的氯已定溶液。
（4）复温时间：每次复温一般要求30－60min,首次复温一定要达到复温标准，一般情况下，每次须浸泡30min，每天浸泡1－2次，连续浸泡7d。
（5）复温成功的指标
①冻肢由僵硬转为软化，触之有弹性
②冻肢有苍白逐渐转为红润、潮红，重者呈紫红色，特别要注意指、趾甲变红润。
（6）复温注意事项：
①冻伤处于冻结阶段时快速复温效果最好
②颜面、耳、鼻等处的冻伤，无法浸泡，可用42度的0.1％氯已定溶液浸过的两条以上的毛巾交替进行湿热敷。
③如果冻伤肢体皮肤与手套鞋袜冻结在一起时，切不可使用强力脱除，以免造成皮肤损伤。此时，应连同鞋袜等一同浸泡，待冻结融化后轻轻脱掉或剪除衣服，手套及鞋袜。重新更换0.1％氯已定溶液，继续浸泡。
④浸泡过程中，往往出现剧烈的疼痛，疼痛的出现时组织细胞恢复的良好征兆，必要时可以适当地使用哌替啶，吗啡等止痛剂。
⑤患者受冻后数日入院，仍主张给予温浸。理由：有扩张血管的作用，氯已定对冻伤有一定的治疗作用，还有表面消毒作用。
⑥冻肢在水肿浸泡过程中，同时清创，此操作简便合理。
⑦氯已定快速融化复温后，要用干纱布将浸湿的肢体沾干，切忌温浸后再用0.1％氯已定溶液湿敷。凉的刺激可能引起冻区的血管痉挛。
⑧温浸一般是7d。
⑨盐酸氯已定与醋酸氯已定作用相仿。
2． 其他复温方法
0.1％呋喃西林，0.1％苯扎溴铵溶液，疗效无氯已定好，但在没有的情况下也可应用这些溶液，甚至温水亦可。
二、清创处理
（一）水疱的处理
水疱如果不大，不要剪除。因为水疱能起到一种生物膜的保护作用，而且冻伤开始2－4天为渗出期，剪破后渗出液过多。
水疱过大时，张力很大，有受外力作用发生破溃的可能，会导致感染。主张在无菌条件下放出泡液，排除泡液的方法有三种：①在大水疱的最低处剪一个三角形口，放出泡液，然后将疱皮重新贴敷在创基上面，仍有保护的膜的作用，也减少了创基与外界直接接触引起疼痛。②用大注射器抽空水疱中的泡液。③在水疱低垂部位穿过一根无菌粗丝线，缓慢引出泡液。
（二）如已判定冻伤为四度，可直接外涂3%碘酊，有消毒杀菌作用，又能促进创面干燥。
（三）如已成感染创面，则按一般感染创面进行外科处理。
二、 局部用药
（一） 常用冻伤外用药
1、741冻伤膏
系以呋喃西林为主的霜剂。
2、新霉素霜剂
3、724复方霜剂
4、冻伤治疗民间验方，如甘草、辣椒秧或10％红花乙醇
（二）使用外用药时的注意事项
清创后，冻伤局部涂外用药，厚度约1mm，趾、指间有冻伤也必须涂药，并用干纱布球格开各趾、指。涂外用药时，须将疱皮剪除。
第三节 综合治疗
一、 防止血栓形成，改善冻区血液循环
（一） 抗红细胞淤滞药的应用
（二） 抗凝疗法
二、 缓解血管痉挛、扩张血管疗法
（一） 使用血管扩张疗法
（二） 通过神经阻断法扩张血管
三、 保护血管壁药物
1、 维生素E 有保护血管壁的作用，20mg,3/d,口服
2、 芦丁
3、 维生素C
四、 抗感染
五、 预防破伤风
入院后，肌内注射精致破伤风抗毒霉素1500U，已列为冻伤治疗常规。
六、 全身治疗
1、 动静结合，但不可持重走路。
2、 室内温度在20摄氏度以上，或局部保暖。
3、 改善全身营养。
七、 中医中药治疗
采取温经通络，活血化淤的方法。
八、 理疗
多采用红外线、离子透入等方法。
第三节 冻伤的手术治疗
一、 植皮术
（一） 适应症
1、 二度冻伤和三度冻伤感染后形成的肉芽创面。
2、 重度冻伤做截肢手术时，为了保留功能长度、残端往往开放，须待培养肉芽后植皮。
（二） 时机
植皮最好的时机时肉芽新鲜时，有水肿、感染、老化时，应特殊处理或用特殊方法植皮。
（三） 取皮方法
二、 截肢术
（一） 截肢时机
以前大多数学者认为，冻伤受冻时间最长，组织损伤深，不同于一般烧伤或创伤，坏死界限形成慢，有些受冻组织在观察治疗中尚可能得到恢复，主张截肢术应尽量等待，故多在60－120d才进行截肢。
我们总结：30－40d时行截肢术的最佳时机。此时组织坏死已基本定型，入等待时间过长，不但没有必要，而且容易产生严重并发症。
（二） 截肢平面的选择
以前多数人认为将保留下来的肢体长度作为冻伤治疗效果好坏的标准。千方百计地保留一段肢体。我们认为这种观点对一些功能部位，又不能安装假肢部位是可取地，适用的，对可以安装假肢的部位，首次截肢就应该按照骨科标准平面进行截肢。
关于截除平面与坏死分解线的距离，国外主张应分界线以上3－5cm，理由是感染机会少，我们认为这样高位截肢损失的组织太多，而在坏死线以上1cm即可。
（三） 逐层切开离断截肢术
我们提出的截肢时间比较早，对于减少并发症，缩短疗程有一定好处，但如果判断失误，仅表面组织坏死，其下面组织正常，而从体表坏死分界线一并予以截除，损失太大。为了避免误判误截，我们提出了逐层切开离断法；将坏死组织一层层切除，遇到正常组织立即停止切除，改为清创术或植皮。
三、 筋膜切开减张引流术
逐层切开皮肤，皮下组织以及坚韧的筋膜，使肌肉向外突出，减轻对肌肉压
力，引流渗出液，防止肌肉坏死和疼痛。
四、 皮瓣转移术
主要用于肌腱和大血管的暴露部位，将邻近的健康皮肤切开，分离成皮瓣，
旋转后覆盖于肌腱或血管上，周边缝合。
五、 整型术的应用
六、痂皮的处理
指、趾末端或耳鼻三四度冻伤，如果形成干硬痂皮，固着牢靠，无感染，须尽量保痂，待其末端黑痂变小、干、尖硬，一旦痂下愈合，自然脱落。如过早剪出痂皮，骨外露，易感染。
第七章 特殊冻伤
一、 制冷剂冻伤
二、 小儿局部冻伤
三、 老年人冻伤
四、 外耳冻伤
五、 鼻部冻伤
六、 阴茎冻伤
七、 腰骶部冻伤
第八章 并发症及合并症
一、 休克
二、 骨髓炎
三、 脓毒血症
四、 急性肾功能衰竭
五、 气性坏疽
六、 上呼吸道感染、肺炎
|
|
发表于 2006-5-11 17:44:03
楼主
收藏
支持
反对
