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发信人: pandalee (pandalee), 信区: BraveHeart
标 题: 高山肺水肿之早期发现、处置与预防
发信站: 水木社区 (Mon Jun 13 19:43:52 2011), 站内
由嘉明湖山难事件谈高山肺水肿之早期发现、处置与预防 台大住院医师 陈哲伸
发生在2001年一月中的「逢甲大学嘉明湖山难事件」,到现在已有一个月。当初看到领队
的山难报告,心中也着实充满了震惊的感觉。一直在思考,一个队员在看来毫无预警的状
况之下,失去了宝贵的生命,假如自己身为当事的领队,有办法阻止这样不幸的事件发生
吗?后来,在偶然的场合,和逢甲大学登山社的毕业校友聊天时,听了他转述山难检讨会
中所提出较为详细的发生经过之后,发现其中还是有些蛛丝马迹可循。这些蛛丝马迹,或
许就是能否救回一条宝贵生命的关键。逝者已矣,来者可追,以下我就从这件事的发生经
过为主轴,将高山肺水肿的早期发现、处置与预防方法和大家分享。
以下事件经过概要主要参考自逢甲大学领队的山难事件报告。至于括号内文,则是得
自逢甲大学登山社毕业校友与此次参与之其他队员。
2001/01/15
上午8:20由林道尽头出发,至嘉明湖避难小屋扎营。人员状况良好。
01/16
上午8:00,换轻装攻向阳山。之后沿棱线经向阳北峰嘉明湖方向前进。下午1:30,由于天
候状况不佳,领队决定回撤至避难小屋。下午4:00左右回到避难小屋,此时患者无不适状
况,活力正常。
01/17
天气转好,上午9:00由登山队干部带队前往嘉明湖并取水。患者在这天早上身体不适,症
状包括头痛和全身虚弱,因此领队留下陪伴之。
10:00 领队煮了一杯牛奶给患者喝,之后给予普拿疼一颗。
11:00 协助领队晒帐,身体状况仍不佳,晒了一顶就回山屋。
12:00 中午患者食欲不佳,并未进食中餐,之后便一直在山屋内休息。
17:00 (患者开始出现轻微咳嗽症状)
17:10 (队员见患者咳嗽,为其煮食姜茶)
18:00 患者晚餐进食稀饭三分之二碗(呼吸较为急促)。
18:10 (吃完晚餐不久,患者开始咳嗽,并吐了数次,由白色黏稠物转黄棕色物质)
19:00 注意到患者发烧,在睡梦中不断发出呻吟声。患者全身发热,因此再度给予退烧
药。
20:00 (呼吸开始出现明显异声)
22:00 患者冒汗、 开始退烧。(呼吸异声持续加重)
23:00 (患者意识开始不清,队员问其身在何处,患者误以为身在逢甲大学校门口)
01/18
00:00 患者烧退,但仍继续有颇大之呻吟声。
01:00 注意到患者有周期性呼吸困难的状况。领队开始以手机对外求援。
05:00 两名干部出发上向阳山,对外界发出无线电求援。领队和两位干部间亦以无线电
保持联系。
06:00 两位干部与外界取得联络,请求直升机支持。
06:50 患者失去呼吸,心跳微弱。开始心肺复苏术。
07:45 直升机出发。
08:15 直升机到达。
08:30 直升机将患者吊走。
看了以上的纪录,真是令人怵目惊心。由出现头痛、全身虚弱,到失去呼吸,才短短
不到一天的时间,一条年轻的生命便就此消逝。原来的领队报告中,并没有提到咳嗽或呼
吸有异声等呼吸道症状,但这些症状就是高山肺水肿早期、中期的表现。能够辨识这些症
状与发生的时程,也就是我们及早发现与处置的基础。
一、高山肺水肿的症状
高山肺水肿详细的致病机转目前还不是很清楚,但是患者的肺动脉压增加,肺部血管
的通透性增加,则已经经过许许多多的研究证实。也就是说,高山肺水肿患者,肺内的积
水是由于血管内压力和通透性增加而渗出来的。通常高山肺水肿的相关症状开始出现的时
间,会比急性高山症来得晚,多半在到达某一高度后的2~4天出现(参考文献3)。因此
不要因为到达某一高度的当天和隔天都没有症状出现,就掉以轻心。此次嘉明湖事件的受
难者,开始出现症状的时间,正好在到达小屋后的第二天。
以下将此病会出现的症状和牺牲者的状况整合分述如下:
1.一般高山症的症状
高山症和高山肺水肿,并不算是两个完全独立的疾病,两者其实是连续性的。大部分
高山肺水肿的患者在肺水肿开始之前,都会有高山症的症状。包括头痛、恶心、呕吐、肠
胃不适、全身虚弱和睡眠困难等。
当天早上患者出现头痛和全身虚弱的症状,就是高山症的表现。一般高山症的症状多
半出现在到达某一高度后的数个小时到48小时内,然后在二到七天内逐渐改善。死者出现
高山症症状,大约在到达避难小屋后的三十多个小时。对于一般的高山症,通常只需要做
症状治疗即可。此时领队给予普拿疼一颗,抒解其头痛症状,并让其休息,是很合宜的作
法。
2.咳嗽:
肺内刚开始积水时,患者会出现咳嗽的症状。但是许多人登山时,吸进大量寒冷、干燥的
空气,也会有咳嗽的症状,两者要如何区分呢?差别在于,高山肺水肿的患者,不像一般
是干咳,而是咳出白色的痰(也就是肺内的积水),痰中常常会充满了泡沫。咳嗽的严重
程度也可能不同,高山肺水肿的患者即使在帐棚内呼吸温暖的空气,咳嗽仍然会持续。不
过两者的区分着实不是那么容易,高山肺水肿极早期时也可能是干咳。
患者在下午五时左右开始咳嗽。光凭这样的征兆的确很难让人联想到高山肺水肿。所以这
个在天黑之前出现的症状没有引起队上的警觉,是合理的。在这个时间点,不能依事后的
眼光来非难之。
3.呼吸急促、困难
肺内积水,妨碍气体交换,所以患者会有呼吸急促的症状。呼吸急促的程度,和肺
内积水的严重程度相关。积水越多,气体交换越差,身体缺氧,呼吸速度便会加快,呼吸
加快到某一个程度时,便会发生呼吸困难的现象。但是爬山的人哪一个到山上不会喘?关
键在于,高山肺水肿的病人,呼吸急促没有办法经过休息而完全改善。这点非常重要,相
信有经验的山友都曾碰过,高山症症状很严重的队友,即使在移动中可能会喘得很厉害,
但是坐下来、或是在营地休息一段时间,呼吸急促都会改善。因此休息时仍有呼吸急促、
呼吸困难的症状,领队就要特别小心了,这可能是高山肺水肿早期的症状。
17日下午六时许,患者开始有呼吸急促的现象。由于患者在山屋已有将近一天的时间
未有激烈活动,且从中午起几乎都躺在山屋内休息,所以出现呼吸急促的现象可以说是很
不寻常。这个症状的出现,可以提醒警觉性高的领队或向导,将高山肺水肿纳入考虑。当
然,此时天色已暗,即使有考虑到高山肺水肿的可能,也未必要立刻下撤。毕竟高山肺水
肿还是有轻微和严重之分,轻微的高山肺水肿可以靠休息、保持温暖、避免活动和呼吸温
暖空气等方法,在1~2天后逐渐改善。
至于吃过晚饭后所吐出的东西,因为患者此时咳嗽加剧,所以无法在事后判断呕吐物是胃
中的食物、还是肺内的东西。咳血是高山肺水肿的症状之一。但其所吐之黄棕色的物质有
可能是血,亦有可能是先前所吃的食物。
4.呼吸有异声
由于肺内有积水,所以当水分多到一个程度的时候,呼吸时就会发出异声(医学上
称为啰音)。此时几乎所有的患者都会出现大量、白色的痰。
患者在17日晚餐后,约七、八点左右呼吸开始出现异声,并且持续加重。且由病人
持续昏睡且发出呻吟声的状况看来,意识状况已经开始变差。此时领队应开始认真考虑背
负患者下撤。在此时,由症状上来判断,几乎已经可以确定是高山肺水肿。领队或向导必
须在摸黑下撤和等待天明由外界救援两者之间,权衡利弊。因此领队或向导必须对此病有
充分的认识才能下正确的判断。
就嘉明湖这条路线而言,虽然要摸黑,但因困难地形较少,且当时天气状况良好,山屋内
有超过十人,轮流以登山仗或木材架成简易背负工具,以不压迫肺部的方式背负下撤海拔
500公尺,应可在3~4小时内达成。因此就事后的角度,此时是合理的下撤时间点。
5.意识不清
由前面的咳嗽、呼吸困难、呼吸有异声等症状,几乎已经可以确定是高山肺水肿;
当患者所吸进的氧气低到某个程度,意识状况便会开始因缺氧而变差。17日晚间十一时便
注意到患者的意识有变化。虽然他还是醒着的,但是对于队员们所询问的问题无法答出正
确答案。
尤其是问其身在何处时,他竟以为身在逢甲大学校门口。病情发展到此时,患者的状况已
经极差,下撤已是刻不容缓。
6.发烧和周期性呼吸困难
这两者并非高山肺水肿的特有症状。高山肺水肿的患者常会发烧,退烧与否可视体
温而定,因为体温上升会增加身体代谢速率,增加耗氧量,有加重肺水肿的可能。而周期
性呼吸困难,在高山上睡眠状态下出现,是正常的状况(很多山友夜间睡眠质量不佳,多
是因周期性呼吸所致)。不过高山肺水肿的患者,周期性呼吸的状况会更加严重,由于周
期性呼吸会有一段时间呼吸停止,所以会恶化身体缺氧的程度,然后再度加重肺水肿的严
重度,形成恶性循环。
患者在18日凌晨一时左右开始被注意到有频繁的周期性呼吸现象,此时可预测死者
已经掉入恶性循环,要靠本身的代偿能力来恢复,几乎已经不可能。由恶化的趋势看来,
此时若不采取紧急高度下降,患者拖不过今晚几乎已成定局。因此这时已是下撤时间的最
后底线。有文献报告显示,当高山肺水肿不断在恶化时,在原地等待救援已被证实是有害
的(参考文献3)。若能及时下撤,肺水肿的改善将会非常快速。
18日清晨七时许,患者失去呼吸,仅有微弱脉搏。此时现场的人员仅能尽人事地实行心肺
复苏术(CPR)。然而,心肺复苏术的目的在于「延长患者等待医疗系统救援的时间」,
此时最近可达的医疗资源却仍遥遥无期。至此大势几已不可为。
二、高山肺水肿的处置
1.下降,下降,下降
治疗高山肺水肿最好的方法就是不断下降。根据研究显示,下降五百公尺,高山肺水肿的
症状就可获得明显改善(参考文献3)。何时应该下降,对领队和向导的智慧都是极大的
挑战,非得对高山肺水肿发病的症状、发病的时程有充分的了解,才能做出正确的判断。
当然,若是高山纵走的行程,依据台湾登山界行程规划的习惯,难免有进退维谷之时(往
前往后都很不容易)。逢甲大学这次的山难事件,要下撤还不算太难,因为距离下棱线仅
有2~3小时。各位山友若有印象,去年二月,在圣棱线上也有一位山友罹患高山肺水肿,
引起轩然大波。当时他们受困的地点在穆特勒布剑沟往雪山北峰方向约2小时之处,往前
往后,要立刻高度下降都很困难。而回溯其开始出现症状之处,是在云达卡营地,依然是
个难以下撤之处。所以笔者的建议是,除了要熟悉预防与处理的方法、上山前妥善准备必
须的药品之外,无线电通讯系统绝对是必要的,即使队里全都是老手(圣棱事件的患者即是登山老手)。
2.给予氧气
最理想的氧气流量至少要达到每分钟4~6公升,且至少需使用到高度下降为止。但是除
了远征队之外,大概很少有队伍能够配备这样的氧气。在台湾山区常见的森呼吸等,流量
和时间都不甚理想,面对高山肺水肿的病人,能发挥的作用实在相当小。笔者深知在台湾
这样的爬山环境与行程,要所有队伍都携带氧气,是颇为不切实际的。
笔者的看法是搜救队伍应该要有这样的配备,而领队则要熟悉高山症和高山肺水肿的预防
方法,并能早期察觉、及时求援。
3.高压治疗舱
面对日益兴盛的高山攀登活动,国外有很多厂商已经设计出较为轻变的携带式高压
治疗舱。用脚踩动帮浦,可以创造出比外界大气压力高出105~220mmHg的舱内压,相当于
立刻将患者的高度下降1500公尺以上。
这样的装备,如同氧气输送系统一般,一般也只有远征队有可能配备,台湾一般的登山队
伍很难负担得起这样昂贵的装备。笔者的看法是,搜救队伍应该要有此配备。因为高山肺
水肿患者最缺乏的除了氧气,还有「时间」:严重的肺水肿患者,已经没有多少时间来等
待救援了。天气不佳、地点不佳,都会使最快的直升机救援无法实行。徒步而去的搜救队
伍,还得耗去达到现场双倍以上的时间才能将伤员送出去。若能有此高压治疗舱,搜救队
伍到达的时间,就相当于患者高度下降1500公尺的时间,如此患者获救的机会相信会增大
许多。
4.休息和保暖
前面有提及,轻微的高山肺水肿可以在原地休息一到两天后逐渐改善。因此,在领队
和向导经过详细的评估之后,无法下撤、或不需紧急下撤的患者,必须在营地充分的休息
,并注重保暖、不可再呼吸到冷空气。当然,判断不需下撤的人,必须有相当丰富处理高
山疾病的经验;而且当患者的情形在休息和保暖之后还继续变坏,则还是得立刻下撤。例
如在这次的嘉明湖事件中,患者的状况可说是每分每秒都在变坏,因此必须当机立断,立
刻下撤。
5.药物
首先要特别声明,药物治疗并不能取代立刻下撤和氧气等。它只是辅助疗法,仅减
缓病况恶化的速度,让患者有较充足的时间下撤或等待救援。曾被用来治疗高山肺水肿的
药物很多,但目前只有nifedipine(商品名;adalat)较为安全有效。此药是钙离子阻断
剂,在平地多用来降血压。在高山肺水肿的患者,可以降低肺动脉压、降低水分渗出血管
到肺泡内。用法是10mg舌下含锭,每4个小时一次;或使用30mg缓释锭,每12个小时一次
。至于常用来预防急性高山症的acetazolamide(商品名:diamox),对已得高山肺水肿
的病患则没有明显的帮助。类固醇对高山肺水肿本身的帮助也不大,但它可以减轻一些高
山症的不适症状。
三、高山肺水肿的预防
相信大家都已了解高山肺水肿是很可怕的高山疾病。「预防重于治疗」的观念,在高
山肺水肿也适用。
1.减缓高度上升的速度
减缓高度上升的速度,让身体能适应高山上较低的氧气分压,是最好的方法。在国外
的文献报告中,建议前后两晚扎营的高度,上升应在2,000英尺(约660多公尺)以下。当
高度超过10,000英尺(约3300多公尺)时,前后两晚扎营的高度,上升应在1,000英尺(
约330多公尺)以下。
为何要强调扎营的高度?因为高山疾病跟缺氧有直接的关系,白天行进时,人的意识清醒
,所以能够调适得较好。一到晚上入睡后,周期性呼吸在高山上虽是正常人都会有的现象
,将会加重缺氧的程度,睡眠时的缺氧,不但会使睡眠质量差,也会提高之后罹患急性高
山症和高山肺水肿的机会。
以台湾山高水急的地形,加上排定行程的习惯,一天上升1,000公尺的行程所在多有。当
然笔者亦知道在繁忙的工作和学业中要排出时间非常不容易,因此只能再次建议领队和向
导要熟悉预防、早期诊断高山肺水肿的知识。
2.Acetazolamide(商品名:Diamox)
一种利尿剂,已被证实可以预防急性高山症(注意:其他种类的利尿剂未有预防高山
症的功效),但预防高山肺水肿的功效未被证实。不过它可以使身体较快适应高度。使用
方法是高度上升前一天开使服用250毫克(mg)的acetazolamide,早晚各一次(可空腹服
用),直到高度上升后的两天。
3.Dexamethasone
一种类固醇,可用来预防、治疗急性高山症。但是它无法加快身体适应高度,只能降
低身体对高度的不适反应如恶心等。用在预防高山症时,通常是不适合使用diamox的
人(如对diamox过敏)才用此药。
4.Nifedipine(商品名:Adalat)
曾经得过高山肺水肿的人,再度到达高海拔时,高山肺水肿复发的机率可达50%(参
考文献1)。所以曾得过高山肺水肿的人,不单只是登山,就算搭飞机到海拔较高的地方
,都要特别小心。这类人可以在高度上升的前一天开始服用20mg的nifedipine,早中晚各
一次(可空腹服用),直到高度上升后的三天为止。
四、后记
目前大学的急救训练,大部分仅止于心肺复苏术、外伤的处理等,这样的训练对一个
高山攀登活动的领队和向导而言是不足的。笔者认为,任何一个领队和向导都应该对急性
高山症、高山肺水肿、高山脑水肿等高山特有的状况,有充分的了解。症状、病程,以及
紧急的处置方法,都必须牢记在心。因为在高山上,离医疗资源相当遥远,若没有充足的
判断力,在队员发生状况时,往往容易丧失了先机,待疾病所有的症状都表现出来时,处
理的困难度和急迫度都将大幅增加。此外,官方的救难体系并不完整,公家的搜救单位不
但机动力不足、观念和配备都不够。虽然民间有相当多热心的救难团体,但事件发生时往
往缺乏良好的整合。这些都是亟待克服的问题。
以上内容主要是依据近几年来数篇发表于国外期刊上的统整性文章,与笔者个人的爬
山经验、医学背景相互印证,希望对爱好登山的朋友有所帮助,并发挥抛砖引玉的效果。
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